Trastornos psicopatológicos relacionados con la imputabilidad V

Trastornos relacionados con el alcohol

El consumo de alcohol posee una gran influencia a la hora de realizar un acto delictivo. En España, el alcohol se encuentra involucrado en el 70% de los delitos que se cometen. Éste puede afectar cuando el individuo se encuentra bajo un exceso de alcohol, o cuando posee un estado de dependencia hacia él. Es labor del psicólogo forense determinar de qué manera ha influido en la voluntad y la conducta del acusado para aplicar un eximente o un atenuante de la responsabilidad.

En caso de que quede demostrado que el consumo o la dependencia del alcohol impedían conocer la ilicitud de los actos. Esto se constatará mediante datos como las investigaciones policiales, las declaraciones de testigos o el historial clínico del sujeto. Es posible que no hayan suficientes evidencias de determinar el cuadro clínico que presente el sujeto. En estas ocasiones pueden ser aplicadas exploraciones neurológicas que terminen de esclarecer el caso.

Trastornos psicopatológicos relacionados con la imputabilidad IV

Trastornos relacionados con sustancias

Dentro de estos trastornos se encuentran incluidos, los relacionados con la ingesta de drogas de abuso (excluyendo el alcohol para un posterior análisis centrado en sus consecuencias), efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos. Son diversas las formas entre las que pueden influir las sustancias a la hora de cometer un delito:

• Realizar actos ilícitos para obtener el dinero para comprar la droga, como robar o prostituirse.
• Realizar actos ilícitos debido a los propios efectos de la droga.

El código penal establece que un sujeto podrá ser considerado inimputable cuando, a la hora de cometer el delito, se encontrase plenamente bajo los efectos de la droga, siempre que no la consumiese con el propósito de poder cometer el delito, o cuando se halle bajo el síndrome de abstinencia a causa de su dependencia. A la hora de establecer el informe pericial, el técnico debe tener en cuenta los siguientes factores:

• Intensidad del síndrome de abstinencia.
• Clase de droga consumida.
• Tiempo de adicción.
• Tipo de conducta delictiva desarrollada.
• Personalidad previa del sujeto
• Presencia de embriaguez concomitante o mezcla de diversas sustancias.

Trastornos psicopatológicos relacionados con la imputabilidad III

Demencia

Los trastornos enmarcados como demencia se caracterizan principalmente por involucrar problemas en la memoria, tanto en lo ya conocido como en la capacidad de incorporar nuevos recuerdos; y de al menos una de las siguientes alteraciones:

• Afasias
• Apraxia
• Agnosia
• Alteración de la capacidad de ejecución

Entre las demencias más comunes se encuentran las de tipo Alzheimer y vascular.

Es uno de los casos más evidentes de eximente de culpabilidad. Debido al modo de curso de estas enfermedades y los síntomas que involucran, en la práctica totalidad de los casos se declarará al acusado como inimputable, a pesar de que haya que tener en cuenta los casos en los que el trastorno se encuentre aún en sus estados de inicio. No obstante, numerosos autores consideran de que jamás una persona afectada por la demencia deba ser sancionada.

Trastornos psicopatológicos relacionados con la imputabilidad II

Delirium

Según el DSM-IV, los criterios necesarios para presentar un trastorno de delirium son:

• Alteración de la conciencia que se acompaña de un cambio de las funciones cognoscitivas.
• Se desarrolla a lo largo de un breve período de tiempo
• Disminución de la capacidad de atención
• Deterioro de la memoria, especialmente a corto plazo.
• Desorientación.
• Alteraciones del lenguaje.
• Alteraciones perceptivas.

Al afectar tan notablemente las facultades del sujeto, puede ser considerado un trastorno incapacitativo, en algunos casos absoluto.

Hay que distinguir entre las distintas causas que ocasionan el delirium, ya que es una enfermedad frecuentemente utilizada por una defensa a la hora de intentar eximir al acusado. Exceptuando los casos de delirium inducido por sustancias, es poco probable que la persona cometa ningún delito en este estado, ya que normalmente son pacientes graves y hospitalizados. Cuando se demuestre que realmente el acusado cometió los actos ilícitos bajo este estado, se declarará la completa inimputabilidad, aunque siempre habrá que contemplar las circunstancias concretas del caso para poder determinar una posible semiimputabilidad.

Dentro de este trastorno se encuadra el denominado trastorno mental transitorio, definido como una perturbación mental de causa inmediata evidenciable, pasajera, que termine por la curación sin secuelas, desarrollada sobre una base patológica probada que sea de tal intensidad que produzca la anulación de la voluntad y entendimiento de quien la padece. No obstante, hay divergencia a la hora de considerar este trastorno realmente como un posible atenuente o eximente del delito, debido a la dificultad de determinar si realmente el acusado se encontraba o no bajo sus efectos.

Trastornos psicopatológicos relacionados con la imputabilidad I

Retraso mental

Basándonos en los criterios establecidos por el DSM-IV, son necesarias tres condiciones para establecer un diagnóstico:

Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio, esto es un CI (cociente intelectual) inferior o igual a 70, obtenido mediante uno o varios tests de inteligencia realizados de manera individual.

Deterioro significativo de la capacidad adaptativa en, al menos, dos de las siguientes áreas: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales e interpersonales, autocontrol, habilidades académicas, trabajo, ocio, salud o seguridad.

El inicio es anterior a los 18 años.

Según el DSM, pueden haber cuatro grados de intensidad en el retraso mental, según su nivel intelectual.

Retraso mental leve	CI entre 50-55 y 70
Retraso mental moderado	CI entre 35-40 y 50-55
Retraso mental grave	CI entre 20-25 y 35-40
Retraso mental profundo	CI inferior a 20 ó 25

• Según la profundidad del retraso mental influirá disminuyendo la posibilidad de que la persona realice actos delictivos.
• Según la modalidad, los casos de retraso mental con erectismo dan lugar a mayor conflictividad que los tórpidos.

Cabe mencionar también la facilidad con la que estas personas pueden ser manipuladas por otros sujetos, pudiendo ser inducidos a delinquir según las influencias de terceros. No obstante, suele ser más común que estas personas sean víctimas de delitos antes que ejecutores.

Para medir el grado de imputabilidad, exceptuando en casos de retraso mental profundo en los que apenas existe lugar a dudas del completo eximiente de culpabilidad, es necesario evaluar el tipo de delito efectuado y el grado de retraso mental del acusado, teniendo siempre en cuenta las características situacionales y al caso en concreto.

Así, en casos de retraso mental leve, no podrá considerarse eximiente en casos de abuso sexual, en los que apenas es necesario un nivel intelectual para comprender su ilicitud.

La imputabilidad

La peritación psicológica tiene como objetivo fundamental el establecimiento de la imputabilidad. Es el intento de determinar el estado mental y la posible influencia de psicopatologías lo que origina la mayor parte de intervenciones de psicólogos en este ámbito. Desde la redacción del primer código penal se contempla la posibilidad de inimputabilidad del acusado, en caso de que sufra ciertas alteraciones psicológicas en el momento de cometer el acto delictivo.

Concepto de imputabilidad:

La ley penal describe comportamientos que desea prevenir y para ello les señala penas que varían según su gravedad y peligrosidad. Sin embargo, contempla la posibilidad de eximentes que conviertan estos comportamientos en lícitos. El fundamento común a las causas de justificación es que suponen la concurrencia de un interés que la ley considera más importante que el interés en evitar la conducta lesiva.

La imputabilidad se define como la capacidad de comprender que sus conductas y acciones lesionan los intereses y el bienestar de sus semejantes, asi como de actuar de un modo coherente a ello.

Entre los factores que actúan como eximentes de responsabilidad, se encuentran, por un lado, las causas de justificación, que son los actos normalmente ilegales, cometidos en legítima defensa, en estado de necesidad o en ejercicio de un derecho o un deber; y por otro lado, la falta de culpabilidad, que pueden ser debido a casos de enfermedad mental, retraso mental alteraciones en la percepción, o un miedo insuperable de un mal igual o mayor. Dependerá de las circunstancias que rodeen al caso para poder determinar si es posible aplicar la inimputabilidad en alguno de sus grados, o si, por el contrario, el acusado debe ser condenado.

En este caso, nos centraremos en la cuestión de la imputabilidad basada en la posibilidad de que exista un trastorno mental que esté relacionado con el cuerpo del delito.

Trastorno Obsesivo Colpulsivo

Los signos distintintivos del trastorno obsesivo-compulsivo son la presencia frecuente de pensamientos intrusivos e indeseados (obsesiones) y conductas repetitivas (compulsiones). En general, la ansiedad causada por la obsesión se alivia llevando a cabo el acto compulsivo. El individuo se ve inmerso en un ciclo de ansiedad una y otra vez, sientiendo en cada ocasión como si tuviera que adoptar una determinada conducta para paliar la ansiedad. Estas obsesiones (y las correspondientes compulsiones) causan tal trastorno que entorpecen su vida diaria, y afectan a su trabajo, los estudios y la relación con los demás. La persona que padece trastorno obsesivo-compulsivo sabe que las ideas y la necesidad de conductas repetitivas son exageradas, le roban mucho tiempo y rebasan lo que es una simple preocupación ante diversas situaciones y tareas cotidianas. Este insight intacto, que hace que se dé cuenta de que las ideas no son normales, es característico del trastorno obsesivo-compulsivo.

Diversos estudios apuntan a una causa central en el trastorno obsesivo-compulsivo. Una de ellas es que una vez adquirido el miedo, se desarrollan pautas de prevención (o compulsiones) que se mantienen porque palían el temor. Otras es que el trastorno se basa en miedo exagerados (“Si no hago esto, sucederá algo malo”), pero se postula también que la causa está relacionada con el modo en que organizan sus ideas el afectado por el trastorno. Según esta hipótesis, pensar en una conducta es lo mismo que llevarla a cabo (malos pensamientos son equivalentes a malas conductas), no lograr prevenir el daño es igual a causarlo, y la responsabilidad del mismo no disminuye por efecto de circunstancias extremas (como no poder evitarlo), y por ello hay que dominar los pensamientos malos.

Algunos ensayos reflejan que el trastorno obsesivo-compulsivo afecta con mayor frecuencia a unas familias más que a otras, aunque de momento no se han encontrado genes relacionados con esta anomalía. Entre los padres, hijos y hermanos de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo el índice de indicidencia se sitúa entre el 10 y el 15 por ciento, mucho más alto que el 2,5 por cierto en la población general. Otra hipótesis biológica sobre el trastorno es que sea consecuencia del metabolismo anormal de ciertas sustancias químicas cerebrales, entre ellas la serotonina.

En los estudios modernos sobre ecografía cerebral se han detectado anomalías en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, y en fecha reciente se ha descubierto una asociación entre los niños de trastorno obsesivo-compulsivo y un marcador inmunológico de la infección por estreptococos. Esto sugiere la posibilidad de que algunos casos de aparición precoz del trastorno sean debidos a una respuesta anormal de anticuerpos a la bacteria que causa la amigdalitis estreptocócica corriente. Esos anticuerpos atacarían por error células de una determinada zona cerebral y causarían el trastorno obsesivo-compulsivo.

El tratamiento más eficaz para el trastorno obsesivo compulsivo es la exposición y la prevención de la respuesta, consiste en exponer al paciente a un entorno o estímulo aversivo (como puede ser tocar un objeto “contaminado”: la tapa del water) y lograr que evite el ritual compulsivo de lavarse las manos. La hipótesis subyacente es que la ansiedad disminuye al efectuar el individuo suficientes contactos con un objeto que le repugna y comprobar que de ello no se siguen consecuencias nocivas. Los dos factores principales del tratamiento por exposición es que se haga in vivo (en una situación real) y que se evite la respuesta, fundamentalmente a base de que el paciente ejerza gran fuerza de voluntad y no lleve a cabo el ritual acostumbrado. Cuando no sea posible que el paciente experimente con el objeto real, se le indica que imagine la situación que desencadena la reacción compulsiva.

Se ha demostrado por numerosos estudios, razonablemente bien diseñados, que la prevención exposición/ritual da buenos resultados en menos de un mes, con retrocesos inferiores al 20 por ciento. Incluso con esta breve duración de tratamiento, los índices de recaída son relativamente bajos y los beneficios del tratamiento persisten hasta cinco años después.

Se ha recurrido a combinar los efectos de la prevención exposición/ritual de diversos ensayos para analizar la eficacia general del tratamiento en distintos entornos. Los resultados de estos “meta-análisis” sugieren que el tratamiento conductal es eficaz para controlar los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y superiores al nulo tratamiento. Pero los meta-análisis presentan inconvenientes: el primero es que, dada la combinación de ensayos, siempre se produce una mezcla en detalles específicos de un determinado experimento, como por ejemplo la manera en que se aplicaron diversos tratamientos; o tal vez en uno de ellos se incluyeron ejercicios a domicilio y en otro no. Se gan agrupado, además, con diverso grado de control y éstos, por otra parte, difieren en duración, implicación del terapeuta, rigor del control del ritual y empleo de exposición imaginaria (cuando no es posible el tratamiento in vivo), por lo que hay razones para llegar a la conclusión de que los resultados de los meta-análisis no son concluyentes.

No obstante, independientemente de la confusión de combinar los resultados de varios ensayos, se ha observado que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo mejoraran si acuden semanalamente al terapeuta y practican además por su cuenta la exposición con prevención de respuesta.

Tal vez la principal ventaja de este método sea la generalización de los resultados o el efecto que ejerce sobre el propio trastorno obsesivo-compulsivo. A veces, por ejemplo, el efecto del tratamiento queda restringido al estímulo concreto y al acto compulsivo asociado y no se generaliza a otros entornos y estímulos. Esta faceta sigue siendo objeto de investigación.

Como sucede en casi todas las terapias, se trabaja para descubrir la mejor combinación de tratamientos. En el caso del trastorno obsesivo-compulsivo se han probado diversos elementos combinados con variado grado de éxito. A continuación damos los resultados de varios tratamientos complementarios experimentales:

• En general, con el empleo de exposición en imaginación (en la que el paciente se imagina la exposición a los estímulos), en contraste con la exposición real, se consigue paliar los síntomas y mantener los beneficios del tratamiento, pero no es tan eficaz como la terapia in vivo.

• La terapia autodirigida, que incluye acceso a la información y ejercicios de relajación, no parece ejercer efectos positivos sobre los síntomas asociados al trastorno obsesivo-compulsivo.

• Con otro enfoque cognitivo-la terapia racional-emotiva consistente en sesiones dirigidas por el terapeuta y ejercicios en casa-se obtuvieron beneficios pero menos que los logrados con el grupo sometido a exposición y tratamiento exclusivo de prevención de respuesta.

• No parece haber diferencia entre la terapia individual y a de grupo en cuando reducción de síntomas en el trastorno obsesivo-compulsivo y las dos parecen igualmente eficaces en el momento del tratamiento y seis meses después. El tratamiento en grupo es mucho más económico y eficaz, pues se llega a reunir mucho mayor número de pacientes por menos gasto.

• No hay diferencia en cuanto al resultado tratando a los pacientes individualmente o integrando a los miembros de su familia. La severidad del trastorno obsesivo-compulsivo disminuye en ambos casos, pero con la exposición con prevención de respuesta combinada con un intenso programa de apoyo familiar -incluida ayuda a los ejercicios a realizar en casa, terapia de relajación e intervención en la prevención de la respuesta- se logró más mejoría.

Muchos de los pacientes prefieren el tratamiento médico del trastorno obsesivo-compulsivo porque les asusta la exposición con prevención de respuesta, y el 25 por cierto de los pacientes rechazan este tratamiento. Al fin y al cabo, éste les obliga a enfrentarse a sus miedo. Se necesitan más ensayos clínicos para analizar el empleo de medicación seguida de entrenamiento en la exposición con prevención de respuesta para reducir la obsesión y la compulsión ligada a ella. Son necesarios también más estudios en que se analicen los factores que provocan el miedo a participar en la exposición con prevención de respuesta, tanto más cuanto que este método es con gran diferencia el más eficaz para tratar el trastorno obsesivo compulsivo.

Se han recomendado varios niveles de tratamiento farmacológico en los trastorno obsesivo-compulsivos, empezando por la estrategia principal con inhibidores de la recaptación de serotonina como la clomipramina, la fluoxetina, la sertralina, la fluvoxamina y la paroxetina.

Hay evidencia científica fundamentada de ensayos bien diseñados y bien realizados que reflejan la eficacia de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Los estudios a gran escala demuestan que aproximadamente entre el 40 y el 60 por ciento de los pacientes respondieron a esta clase de medicación con promedios de mejoría aproximados entre el 20 y el 40 por ciento. La medicación combinada a terapia de exposición es el mejor régimen y el primer paso en el entrenamiento obsesivo-compulsivo.

El tratamiento farmacológico requiere aproximadamente entre cuatro y ocho semanas de prueba adecuada, y se demostrado que los inhibidores de la recaptación de serotonina son más eficaces que otros tipos de antidepresivos.

Esta clase de medicación tiende a ser bien tolerada por casoo todos los pacientes, pero conlleva ciertos efectos secundarios; los efectos colaterales asociados a la fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina incluyen nerviosismo, insomnio, intraquilidad, náuseas, diarrea y problemas sexuales. El empleo de clomipramina va asociado a sequedad de boca, cansancio, mareos, problemas sexuales y adquisición de peso. La clormipramina se ha asociado también a problemas de tensión arterial y de frecuencia cardíaca.

Las perspectivas del tratamiento obsesivo-compulsivo se sitúan sobre dos planos: primero, lo que atañe a iniciativas para evaluar y perfeccionar los tratamientos, y, segundo, en el desarrollo de nuevos tratamientos. Un posible camino de investigación es el empleo de técnicas muy perfeccionadas de neuroimagen con las que se han documentado cambios de la actividad cerebral tras el éxito de un tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina o de la terapia de exposición. Resultados que ponen de relieve las posibilidades de la neuroimagen cerebral como medio de predicción sobre qué pacientes responderán al tratamiento o en qué medida. El tratamiento para infección por estreptococos, incluidos los antibióticos y la exanguinotransfusión puede también ser prometedor.

Bibliografía

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Nathan, P.E, Gorman, J.M, Salkind, N.J. (2002) Tratamiento de trastornos mentales. Una guía de tratamientos que funciona. Madrid: Alianza Ensayo

Intervención en fobia social

La fobia social es un miedo intenso de llegar a sentirse humillado en situaciones sociales, especialmente de actuar de tal modo que se coloque uno en una situación vergonzosa frente a las demás personas. Frecuentemente es hereditaria y puede estar acompañada de depresión o de alcoholismo. La fobia social frecuentemente comienza alrededor del principio de la adolescencia o aún antes.

Las persona que sufren fobia social tienen la idea de que las otras personas son muy competentes en público y que ellas no lo son. Los pequeños errores que cometen pueden parecerle mucho más exagerados de lo que en realidad son. Les parece muy vergonzoso ruborizarse y sienten que todas las personas lo están mirando. Pueden tener miedo de estar con personas que no sean las más allegadas a ellos. O el miedo puede ser más específico, como el sentir ansiedad si tienen que dar un discurso, hablar con un jefe o alguna otra persona con autoridad, o bien aceptar una invitación. La fobia social más común es el miedo de hablar en público. En ocasiones, la fobia social involucra un miedo general a situaciones sociales tales como fiestas. Menos frecuente es el miedo de usar un baño público, comer fuera de casa, hablar por teléfono o escribir en presencia de otras personas, como por ejemplo, escribir un cheque.

Aunque este trastorno frecuentemente se confunde con timidez, no son lo mismo. Las personas tímidas pueden sentirse muy incómodas cuando están con otras personas, pero no experimentan la extrema ansiedad al anticipar una situación social y no necesariamente evitan circunstancias que las haga sentirse cohibidas. En cambio, las personas con una fobia social no necesariamente son tímidas. Pueden sentirse totalmente cómodas con otras personas la mayor parte del tiempo, pero en situaciones especiales, como caminar en un pasillo con personas a los lados o dando un discurso, pueden sentir intensa ansiedad. La fobia social trastorna la vida normal, interfiriendo con una carrera o con una relación social. Por ejemplo: un trabajador puede dejar de aceptar un ascenso en su trabajo por no poder hacer presentaciones en público. El miedo a un evento social puede comenzar semanas antes y los síntomas pueden ser muy agotadores.

Las personas con fobia social no necesariamente son tímidas. Pueden sentirse totalmente cómodas con otras personas la mayor parte del tiempo, pero en situaciones especiales pueden sentir intensa ansiedad.

Las personas con fobia social comprenden que sus sensaciones son irracionales. Sin embargo, experimentan una gran aprensión antes de enfrentarse a la situación que temen y harán todo lo posible para evitarla. Aún cuando puedan enfrentarse a lo que temen, generalmente sienten gran ansiedad desde antes y están muy incómodas todo el tiempo. Posteriormente, las sensaciones desagradables pueden continuar con la preocupación de haber sido juzgados o con lo que los demás hayan pensado u observado respecto a ellos.

Aproximadamente el 80 por ciento de las personas que sufren de fobia social encuentran alivio a sus síntomas cuando se les da tratamiento de terapia cognitivo-conductual, de medicamentos, o una combinación de ambos. La terapia puede involucrar aprender a ver los eventos sociales en forma diferente; exponerse a una situación social aparentemente amenazadora de tal manera que les sea más fácil enfrentarse a ella; además, aprender técnicas para reducir la ansiedad, adquirir habilidades sociales y practicar técnicas de relajación.
más

En el origen de la fobia social, participan factores predisposiciones (en buena parte biológicos), factores de aprendizaje y, en ocasiones, posibles experiencias activadoras o desencadenantes.

En muchas personas con ansiedad social se da una predisposición ante la crítica y la desaprobación, que ha su vez ha podido verse potenciada por factores de aprendizaje en la infancia y acentuada en la adolescencia. Esta ansiedad, se manifestará con distinta intensidad y duración en cada sujeto en función de variables biológicas y psicológicas.

Variables biológicas

Parece existir una preparación biológica evolutiva para temer expresiones faciales de ira, rechazo y crítica, facilitándose así las jerarquías que dan lugar al orden social. Entre las variables sensibles a factores biológicos suelen citarse:

-Capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder ante ella.

-Alta activación fisiológica, que dificulta la habituación a situaciones amenazantes o no familiares, lo que propicia su evitación.

-Inhibición conductual en la infancia (mayor miedo y timidez ante personas o situaciones desconocidas, mayor ritmo cardíaco en reposo y mayor dilatación pupilar, mayor tensión muscular y aceleración cardiaca ante situaciones nuevas o estresantes). Esta alta activación fisiológica facilita el condicionamiento del miedo, suponiendo un factor de riesgo para desarrollar trastornos de ansiedad en la vida adulta (especialmente, fobia social generalizada). Sin embargo, el ambiente juega un papel fundamental, como muestra que sólo un tercio de estos niños presenten ansiedad social en la adolescencia.

Variables psicológicas

Algunos factores de la propia experiencia pueden interactuar con la vulnerabilidad biológica y provocar fobia social al originar en el sujeto la sensación de pérdida de control ante distintas situaciones. Estos factores experienciales pueden resumirse en:

-Unos padres sobreprotectores, muy exigentes o poco afectuosos, que emplearan un estilo educativo basado en la vergüenza o rechazo de los hijos con inhibición conductual, lo que interferiría en la relación padres-hijos, dificultaría la independencia, la confianza y lacompetencia social, y promovería una gran necesidad de aprobación, perfeccionismo y creencia en que los demás son siempre críticos y fiscalizadores.

-La falta de experiencias y habilidades sociales.

-La observación de experiencias sociales negativas o ansiedad social en los padres o personas significativas puede facilitar la aparición en los hijos de preocupaciones y conductas similares.

-Un cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia) puede implicar la necesidad de enfrentarse a las situaciones temidas desbordantes (Ej. relacionarse con gente nueva).

-Experiencias negativas en algunas situaciones sociales (burlas, castigo, marginación, etc.) pueden elevar el miedo ante otro tipo de situaciones sociales distintas.

-Distintas circunstancias estresantes (laborales, familiares...) o factores accidentales (enfermedad, cambios hormonales...) pueden provocar que se manifieste ansiedad o algunos de sus síntomas somáticos en situaciones sociales.

-El desarrollo excesivo de la conciencia del sí mismo en el final de la infancia o inicio de la adolescencia puede acarrear timidez y autoevaluación excesivas, desarrollándose el miedo a ser objeto de evaluación y la tendencia a focalizar en exceso la atención sobre uno mismo (sobre los propios pensamientos, actos, apariencia, etc). Infravalorarse puede agudizar la timidez, provocar una gran necesidad de aprobación, y atribuirse a uno mismo mayor responsabilidad ante los fallos que ante los éxitos.

Mantenimiento de la fobia social

Los factores implicados en el mantenimiento del problema varían en cada caso pero, en líneas generales, cabe mencionar:

1.Anticipaciones y activación de supuestos. Anticiparse a la situación social temida activa una serie de supuestos como, por ejemplo, desconfiar en las propias capacidades o creer que se va a ser criticado y rechazado por los demás.

2.Expectativas negativas. Los anteriores supuestos pueden provocar expectativas negativas acerca del propio desempeño y la suposición de que aparecerán manifestaciones de ansiedad con su consecuente efecto de evaluación negativa, humillación o rechazo. Estas expectativas negativas provocan ansiedad.

3.Características de la situación. El grado de peligro percibido o ansiedad varían en función de factores situacionales como duración, formalidad, características de los otros (edad, sexo, cargo, etc. ) y sus reacciones. A la hora de hablar en público, resulta relevante la presencia o no de mobiliario, la posibilidad de ser preguntado o el estar de pie o sentado, entre otros factores.

4.Comportamiento. Las expectativas negativas y ansiedad anticipatoria suelen conducir a la evitación de las situaciones o a la poca implicación en ellas, manifestándose conductas defensivas como beber alcohol, llevar gafas oscuras, hablar únicamente con las personas conocidas, rigidez corporal o hablar poco.

5.Resultados. Las conductas defensivas reducen la ansiedad a corto plazo, dando al sujeto la sensación de evitarle las consecuencias temidas (humillación, rechazo, etc.). Sin embargo, la persona atribuye su no ocurrencia a estas conductas que, a la postre, le hacen menos cordial y amable, atraen la atención hacia su ansiedad, e interfieren en su actuación. Además, evitar las situaciones hace más difícil su afrontamiento en una próxima ocasión, reduciendo la confianza en uno mismo y dificultando la solución del problema. Así, la atención se centra básicamente en uno mismo (especialmente en los síntomas somáticos y autónomos), y en ciertas reacciones de los otros, más que en la tarea que se tiene entre manos, lo cual dificulta la actuación social adecuada. Los fóbicos sociales se forman una impresión de cómo creen ser percibidos por los demás a partir de sus síntomas más visibles, las emociones sentidas, los propios errores detectados, las reacciones de los otros o experiencias previas, principalmente.

Cuanto mayor es la probabilidad percibida de evaluación negativa, mayor es la ansiedad resultante. Una posible explicación ante esto es que normalmente la información que obtenemos sobre cómo nos ven los demás es ambigua y dado que los fóbicos sociales tienen una gran necesidad de aprobación, basan lo que los demás piensan de ellos en el cómo se ven a sí mismos. Por otra parte, muchas de las acciones para conocer lo que los otros perciben de uno (contacto ocular, dar mucha información personal) resultan altamente ansiógenas para los fóbicos sociales, por aumentar el riesgo de evaluación negativa. Además, cuando reciben una evaluación positiva tienden a rechazarla por creerla un engaño o fruto de una excesiva benevolencia.

El estado de ánimo deprimido suele agravar la fobia social intensificando las expectativas negativas y la experiencia de ansiedad. Tras una interacción social, la ansiedad se reduce pero, al no existir claros indicios de aprobación social, los fóbicos sociales tienden a revisar su actuación detalladamente, con especial atención a sus síntomas y autopercepciones negativas de modo que terminan viendo la actuación como mucho más negativa de lo que fue.

Consecuencias negativas más frecuentes

-Peor rendimiento laboral o académico, si exigen interacción social o actuaciones en público y menor probabilidad de graduación universitaria y de desempeñar ciertos trabajos o puestos laborales.

-Menos contactos sociales y amigos, con menores probabilidades de establecer relaciones íntimas y de pareja.

-Frecuentemente, problemas de pareja o familiares por la participación en actividades sociales.

-Menores ingresos y nivel socioeconómico.

-Abuso/dependencia de sustancias (alcohol, tabaco, ansiolíticos).

-Baja autoestima, sentimientos de inferioridad, humor depimido, aunque algunos fóbicos sociales no tienen mala opinión de sí mismos, sino que creen que los demás les juzgan negativamente.

-Peor calidad de vida.

Las consecuencias negativas son mayores cuando la fobia social es generalizada, y mayores aún si coexiste con otros trastornos.

Criterios del dsm-iv para el diagnóstico de la fobia social.

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si es generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)

Criterios cie-10 para el diagnostico de fobia social

Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.

Pautas para el diagnóstico

a) Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.

b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas.

c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.

Objetivos del tratamiento

Se pretende que el paciente reduzca su inhibición social ( es decir, pueda activar recursos con los que cuenta, pero que bajo determinadas condiciones están inhibidos o bloqueados) y que adquiera recursos, y los ponga en practica, para aumentar los logros y mantenerlos: aprender a establecer metas realistas, corregir errores cognitivos (expectativas, supuestos..), concentrarse en la tarea y no en las propias sensaciones, perder el miedo a los propios síntomas, reducir las conductas de evitación o defensivas, controlar la activación autonómica y somática, reducir la ansiedad social y la interferencia que provoca, y superar las carencias existentes en situaciones sociales.

En algunos casos, la ansiedad social está asociada con otras alteraciones, por lo que se requiriere un análisis previo para decidir qué problemas abordar y en qué orden, habiendo de tratarse en primer lugar o en paralelo el problema de mayor gravedad. La presencia de otros trastornos no impide el tratamiento de fobia social, aunque es probable que requieran una intervención adicional.

Programas

Entre las técnicas psicológicas de tratamiento destacan: la exposición (role playing, en vivo), el entrenamiento en habilidades sociales, la identificación y corrección de procedimientos contraproducentes, la reestructuración cognitiva (replanteamiento, mediante experiencias correctoras y puesta a prueba, de creencias, supuestos, formas de evaluación), la mejora de la autoestima, el entrenamiento autoinstruccional, la relajación, enfatizar al paciente la importancia de concentrarse en la tarea o interacción social (concentrarse en aspectos del ambiente, comportamiento de los otros, etc.) es fundamental para tratar uno de los principales problemas de muchos fóbicos sociales: la excesiva conciencia de sí mismos. Los programas de tratamiento suelen combinar varios procedimientos. Un tratamiento no se reduce a la suma de técnicas y procedimientos, si no a su adecuada articulación e integración en función de cada caso.

No se han establecido aún, con claridad, predictores claros de éxito terapéutico, aunque la reducción del miedo a la evaluación negativa se cita como uno de los que pudiera ser más significativo. Las recaídas parecen más probables cuando este tipo de cogniciones no cambian. También pueden estar asociados con peores resultados del tratamiento, o su abandono, la presencia de depresión, déficit de habilidades sociales, bajas expectativas de mejora, tener fobia social generalizada (en lugar de circunscrita o específica), gravedad en el deterioro producido por el trastorno, presentar trastorno de personalidad por evitación, abuso o dependencia de alcohol y no cumplir con las tareas entre sesiones. Que se obtengan peores resultados del tratamiento no significa necesariamente que no se consiga la misma cantidad de cambio; el nivel de cambio puede ser similar, pero no así el estado final conseguido cuando ya se presenta un mayor deterioro en el pretratamiento.

A veces, el programa de tratamiento psicológico puede aplicarse en grupo, en su integridad o parcialmente.

El inicio de cualquier tratamiento requiere:

-Una valoración diagnóstica precisa

-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.

-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.

-La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.

-El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.

-Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciasdos. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.


La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha pérdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacían las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visista cada 15 días.


Tratamientos específicos de la fobia social

Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico de fobia social son los basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aquí una relación de algunas de las técnicas más utilizadas:

• Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y de la fobia social en particular: explicación de los mecanismos y procesos básicos, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.

• Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.

• Exposición y autoexposición a situaciones ansiogenas, ya sea en situaciones simuladas en tratamientos de grupo, o en situaciones reales, convenientemente elegidas y programadas. Reducción de las conductas defensivas y de seguridad.

• Mejora de la autoestima y el autoconcepto. Establecimiento de metas realistas, refuerzo de los resultados positivos.Revisión de los mecanismos devaloración y de atribución de eficacia.

• Regulación de los procesos anticipatorios y las expectativas "autocumplidadas"

• Reestructuración cognitiva para controlar los pensamientos desadaptativos antes y después de la exposición. Identificar, analizar y cuestionar pensamientos problemáticos a través de ejercicios estructurados.

• Desarrollo de habilidades sociales, entrenamiento asertivo, y control de la inhibición (recuperación de recursos de los que ya se dispone, pero que están bloqueados o inhibidos).

• Entrenamiento en la concentración en el desarrollo y seguimiento de la tarea, no de los sintomas (sonrojo, temblor, etc).Control de la atención autoenfocada.

• Medicación: Los medicamentos más utilizados son los los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), que han de tomarse por periodos no inferiores a un año para alcanzar un mínimo de estabilidad en los resultados. En ocasiones se recurre a las benzodiacepinas, y más escepcionalmente a los IMAOS. El tratamiento farmacológico se ha de efectuar siempre bajo prescripción y conrol médico. Se considera, no obstante, que los tratamientos cognitivo-conductuales son la terapia a elegir en primer lugar: son tan efectivos o más que la medicación, se producen menos recaidas y efectos secundarios, y los resultados acabado el tratamiento son más estables. No es infrecuente la combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos.

• Materieles de autoayuda, como complemento de la terapia, y soporte de las "tareas para casa”

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento de la fobia social. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es de la fobia social, sino de la persona que lo padece, en ralación, naturalmente, con la demanda que efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, al menos en una primera fase, si bien los tratamientos grupales son particularmente útiles en el abordage de la fobia social. . La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos.

Bibliografía

Caballo, V.E (2008) Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta, Madrid, Siglo Veintiuno de España Editores.

Gorman, J.M, Nathan, P.E, Salkind, N.J (2002). Tratamientos de trastornos mentales, una guía de tratamientos que funcionan.Madrid, Alianza Ensayo.

Tratamiento de los Trastornos Fóbicos

Los trastornos fóbicos se definen como el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específica, lo que motiva a un deseo compulsivo de evitar el objeto, la actividad o la situación temida.

La conducta de miedo o evitación tiene que ser una fuente significativa de malestar para el individuo y que interfiera en su forma de vivir, para que se considere un trastorno fóbico.

Hay tres tipos de fobias: agorafobias, fobias específicas y fobias sociales.

La agorafobia es el miedo a ver solo en un lugar o una situación en la que el afectado piensa que no hay salida o está nos es difícil. La fobias específicas son las que se centran en determinados objetos o en situaciones concretas, como la claustrofobia o la acrofobia. Las fobias específicas recibían el nombre de fobias simples y existen cinco subtipos:

• animales, como puede ser miedo a los perros o arañas.

• Natural-entorno, como miedo a los espacios abiertos.

• Sangre-inyección, o miedo a las inyecciones

• situacional, como el miedo a conducir un coche

• otras, que incluyen las no especificadas en las cuatro clases anteriores (como el miedo a vomitarse o atragantarse).

La fobia social (denominado también trastorno de ansiedad social) es el miedo a verse en una situación en la que los demás le observan a uno, con el resultado de sentirse avergonzado o humillado. Debido a este temor, a las personas afectadas por este tipo de fobia les resulta imposible realizar las tareas sociales más sencillas como puede ser hablar a un grupo reducido de personas.

En la aparición y duración de una fobia pueden intervenir diversos factores como son edad, sexo y el tipo de reacción al objeto o situación. Por ejemplo, el promedio de edad de la aparición de las fobias a animales, a sangre, a las tormentas y al agua tienden a situarse al principio de la niñez.

Cuando surge el objeto o la situación que provoca la fobia, la reacción es severa. Éstas son algunas de las características de la fobia:

• El individuo entiende que su miedo es irracional y totalmente desproporcionado respecto a una posible amenaza a su seguridad o bienestar.

• Las reacciones físicas pueden ser palpitaciones, respiración entrecortada, miedo, sudoración y necesidad de rehuir de la situación o apartarse del objeto.

• El individuo siente un pánico persistente e irracional cuando se encuentra con el objeto o situación.

• La reacción no es voluntaria sino automática.

• La persona evita el objeto o la situación que provoca la fobia. Dado que el objeto o la situación, por sí misma, no suponen ninguna amenaza, es fácil comprender hasta qué extremo puede ser agotadora la reacción de una fobia.

Aproximadamente el 11 por cierto de la población general padece una fobia concreta durante su vida. En las mujeres existe una tasa de incidencia de por vida aproximadamente del 15 por ciento en contraste con el 7 por ciento en los hombres. El promedio de edad de presentación de una fobia se sitúa entre los quince y los veinte años.

Se cree que la fobia social es el trastorno de ansiedad de mayor incidencia, co un 13,3 por ciento aproximado en algún momento de su vida y un 8 por ciento en un año determinado en la población general. La fobia social es, además, el tercer trastorno mental en orden de incidencia después del de depresión grave y la dependencia del alcohol.

El tratamiento más eficaz para la fobias específicas son las estrategias basadas en la exposición sobre todo en vivo (exposición en la vida real). La hipótesis subyacente a la terapia de exposición es que el paciente se enfrente a su miedo y llegue a adaptarse a él. En la desensibilización, el terapeuta presenta gradualmente y con cuidado un objeto o una situación al paciente. Aparte de la desensibilización se puede recurrir a la implosión exponiendo directamente e indirectamente al paciente a la situación o al objeto temidos y sometiéndole sin tregua a la exposición hasta que disminuya su ansiedad.

Los factores que diferencian a los tratamientos de la exposición in vivo son la duración y la frecuencia de sesiones, el grado de implicación del terapeuta y el empleo de elementos terapéuticos complementarios. En general, parece ser que las sesiones intensas (como puede ser una sesión prolongada) dan el mejor resultado clínico. En un estudio en el que se aplicó una sola sesión de tres horas se obtuvo un 90 por ciento de notable mejoría o recuperación en personas con fobias animales o a las inyecciones. Además cuanto más se implica el terapeuta, más probabilidades existen de contrarrestar la fobia. Los pacientes que siguieron la terapia con presencia del terapeuta, en contraste con la terapia de exposición auto-aplicada, obtuvieron un índice de mejoría mucho más elevado que los que no contaron con la ayuda de un terapeuta (71 por ciento contra el 6 por ciento).

Los métodos más utilizados en el tratamiento de las fobias sociales son el entrenamiento en habilidades sociales, las técnicas de relajación y los métodos basados en la exposición (como los empleados en la fobias específicas), todos ellos aplicados en conjunción con terapia cognitivo-conductual.

• El fundamento del entrenamiento en habilidades sociales es que las personas con fobias sociales son deficientes en sus habilidades sociales verbales y no verbales, pero existe tan poca investigación sistemática sobre eficacia de este tratamiento que no podemos afirmas si da buenos resultados.

• El entrenamiento en relajación tiene por objeto reducir es estado de excitación que experimenta quien padece una fobia social, pero también en este caso existe poca investigación que permita aseverar si es una estrategia eficaz para tratar fobias sociales.

• El método baso en exposición y terapia cognitiva parece ser una excelente y eficaz combinación en el tratamiento de fobias sociales. Mediante él el paciente se enfrenta a la situación que le atemoriza hasta que su ansiedad disminuye gradualmente. Las sesiones de exposición se llevan a cabo in vivo haciendo frente al episodio que causa la fobia. El factor cognitivo del tratamiento se focaliza sobre el papel de la evaluación negativa (la tensión o la reconstrucción del entorno, según las necesidades del paciente). Se ha demostrado que esta combinación de exposición y terapia cognitiva es superior a cualquier otro tratamiento psicosocial.

Las fobias sociales se han tratado eficazmente con medicación, aunque es evidente que se requiere aún más investigación para consolidar la confianza en este enfoque.

• Los inhibidores de la monoaminoxidasa, como al fenelizina (Nardil/ no se comercializa en España), son eficaces en el tratamiento de las fobias sociales, pero presentan notables efectos secundarios como hipertensión, aumento de peso, insomnio y disfunsión sexual.

• Los betabloqueantes se han utilizado pero no se ha demostrado que sean eficaces.

• Los benodiacepinas, como el clonazepam (Klonopin/Rivotril), son eficaces para reducir la ansiedad social, la insensibilidad interpersonal y el nivel general de discapacidad. No obstante, téngase en cuenta que este tipo de fármacos puede causar adicción y problemas para suspenderlos.

• Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, como la paroxetina (Paxil/Seroxat, Frosinor, Casbol), son útiles en el tratamiento de fobias sociales a juzgar por los resultados de ensayos bien controlados y bien diseñados.

Actualmente también se han puesto en práctica nuevas formas de tratamiento como es la realidad virtual, la cual, intenta imitar la exposición in vivo. Tiene las ventajas de ser un ambiente mucho más controlado, no obstante, también ahí está su mayor defecto, pues no sustituye al exposición in vivo, por no hablar de su alto precio.

Todavía queda mucho camino por recorrer en lo que a fobias se refiere, ya sea por parte de los orígenes o su tratamiento.

Bibliografía

Gorman, J.M, Nathan, P.E, Salkind, N.J (2002). Tratamientos de trastornos mentales, una guía de tratamientos que funcionan.Madrid, Alianza Ensayo.

Abuso de Sustancias, Alcoholismo

Los trastrornos por abusos de sustancias se caracterizan por el uso compulsivo de una sustancia que interfiere en las actividades normales y ejerce un efecto nocivo sobre el organismo o en la calidad de vida del que lo consume. Un trastorno por abuso de sustancias presenta una (o varias) de las siguientes cuatro características en el plazo de un año:

• Uso de las sustancias en un entorno en circunstancias en que es físicamente peligroso, como beber alcohol y conducir.

• Problemas sociales o interpersonales como son conflictos conyugales o preocupaciones parentales.

• Problemas de estudio o trabajo relacionados con el abuso de sustancias, como son la ausencias, suspenciones e imcumplimientos de tareas.

• Actividad ilegal relacionada con toxicomanías como puede ser traficar con drogas o beber alcohol sin tener edad.

Los trastornos por abuso de sustancias afectan a casi todos los sectores sociales y constituyen globalmente uno de los trastornos mentales más comunes. En los estudios sobre familias se ha registrado una tasa de prevalencia (en cualquier momento de la vida de la persona) entre el 15 y el 18 por cierto y una tasa de incidencia en sesis meses (en los últimos seis meses) entre el 6 y el 7 por ciento. Estos índices no incluyen la adicción a la nicotina, uno de los trastornos más cómunes y difíciles de tratar. La adicción nicotínica es muy corriente, uno de cada cinco adultos es fumador.

El tratamiento exitoso del abuso de sustancias procura capacidad para desempeñar bien el papel social y su objetivo es la abstinencia total, que no se logra muchas veces, pero sí una disminución importante del consumo de manera que el individuo pueda asumir su papel social con resultados positivos.

Muchas de las adicciones implican procesos químicos y biológicos complejos y, en consecuencia, el desarrollo de medicaciones especiales para tratar los diversos trastornos adictivos. Sin embargo, aunque a veces la medicación es el tratamiento de elección, es también muy importante identificar y tratar los factores sociales y psicológicos vinculados a las adicciones. Casi todos los estudios sobre adicción en alhuna sustancia muestran que los tratamientos psicosociales medianye grupos de apoyo, la intervención familiar y los amigos, asociaciones como Alcohólicos Anónimos y terapia cognitivo-conductual dan buen resultado. De hecho, los programas como el de Alcoholicos Anónimos son tan eficaces, si no más, que cualquier medicación para el alcoholismo.

El tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol, tras desintoxicación suele consistir en una pauta de clordiazepóxido (Librium/Huberplex) o de diazepam (Valium) y un polivitamínimo. Se prescriben estas medicaciones para el control de la ansiedad y el nerviosismo característicos de las primeras fases de abstinencia. En cuanto al tratamiento de alcoholismo, se emplean cuatro clases de medicación, incluidos fármacos interdictores, antidepresivos serotonérgicos, ansiolíticos y fármacos que bloquean los efectos refuerzo del alcohol llamados antagonistas opiáceos.

Las medicaciones interdictoras provocan una reacción desagradable al ingerir alcohol y por ello actúan como revulsivo a su consumo. El disulfiram (Atabuse o Temposil/ Anatabuse o Colme) inhibe la formación de determinadas sustancias químicas que permiten la metabolización de alcohol, y se puede tomar por vía oral p ser implantado. De este modo, al beber alcohol se produce una reacción tóxica, la piel del paciente se colorea (con un tono morado) y ñeste se siente muy mal y llega hasta vomitar en ocasiones durante treinta o sesenta minutos. En el tratamiento, este fármaco se debe administrar un día después del último consumo de alcohol como mínimo y el paciente debe adoptar ciertas precauciones. Por ejemplo, la ingesta de ciertos alimentos, incluidos los elixires bucales, salsa con vino y vinagres pueden desencadenar una reacción del mismo modo que la inhalación de vapores de determinadas lociones para después del afeitado. Si el empleo de disulfiram está indicado en ciertos pacientes, como son los que están muy motivados para dejar de fumar, no existen pruebas for,es de que sea eficaz a largo plazo. De hecho, en varios ensayos con disulfiran se ha mostrado que no es más eficaz que los placebos.

Los antidepresivos serotonérgicos desempeñan un importante papel en las regulación del ánimo e influyen en el desarrollo y mantenimiento de los trastornos por abuso de alcohol. Además, en algunos ensayos se ha demostrado que hasta un 30 por ciento de pacientes adicyos al alcohol padecen mayor depresión tras el período de desintoxicación. El empleo de antidepresivos como la fluoxetina (Prozac) y el ansiolítico buspirona (BuSpar) procuran un breve lapso de reducción del consumo de alcohol en bebedores importantes. Otros tipos de antidepresivos, incluidos los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina (Elavil/Tryptizol) resultan eficaces, sobre todo en alcoholicos graves.

Los farmácos como el acamprosato (Compral) reducen la ansiedad asociada a la abstienencia y su mantenimiento, en particular durante la redicidivas una vez efectuada la desintoxicación. En varios estudios se ha demostrado sus efectos beneficiosos.

Finalmente, los antagonistas opiáceos como la naltrexona (ReVia) aprobado por la FDA bloquean parcialmente el efecto placentero del alcohol y reducen el deseo de consumir vinculado a la abstinencia.

Hay una amplia colección de estudios en los qie se ha explorado el tratamiento psicológico de la dependencia del alcohol quizá porque el alcoholismo y la dependencia constituyen un problema generalizado. En Estados Unidos más de diesiocho millones de persnas son alcoholdependientes aproximadamente un 20 por ciento de la población padece un problema alcohólico en un momento u otro. Aunque muchhos de estos pacientes son hombres, el número de muejeres dependiente del alcohol a aumentado en los últimos treinta años, probablemente por el cambio de costumbres sociales y la mayor igualdad social del hombre y la mujer. La dependencia del alcohol causa anualmente 200.000 muertes imputables directa o indirectamente a la intoxicación etílica y tasas aún más altas de accidentes y lesiones. El coste de este consumo excesivo es superior a los 135.000 millones de dólares al año -en pérdida de jordanadas laborales, enfermedades, gastos sanitarios, tratamientos-, lo que justifica el análisis pormenorizado de los gastos de programas de investigación.

Una de las modalidades más prometedoras de terapia psicológicas para el trastorno de dependencia del alcohol es la terapia cognitivo-conductual que en términos generales consta de entrenamiento en habilidades sociales, refuerzo en la cominidad y terapia conductal de pareja. El enfoque principal de las terapias cognitivo-conductuales se dirige a potenciar las habilidades del paciente para enfrentarse a los acontecimientos de la vida diaria (incluida la posible recidiva) y a mejorar la interrelación entre sus habilidades y su entorno.

Alcohólicos Anónimos ha resultado un programa beneficioso muy difundido en el tratamiento del alcoholismo sobre la base de “el compañero entre hombres y mujeres que comparten su experiencia, voluntad y esperanzas con posibilidades de resolver su problema y ayudar a otros a recuperarse del alcohólismo”. Es el más conocido de todos los grupos de autoayuda y, aunque no está diseñado con arreglo a una serie de daros documentados o enfoques teóricos, en la práctica (apoyo de grupo, autonomía y autogestión) contiene elementos que la mayoría de los especialistas consideran importantes y útiles. La eficacia de Alcohólicos Anónimos se ha evaluado cada tres años a partir de 1968 registrándo un éxito e aumento.

El entrenamiento en habilidades sociales y el refuerzo comunitario han sido particularmente eficaces en la dependencia del alcohol y han dado resultados positivos notables. El entrenamiento en habilidades sociales se centra en el desarrollo de la asertividad y las habilidades de comunicación; los pacientes orientados por profesionales aprenden a iniciar interacciones sociales , a expresar sus ideas y sentimientos y a reaccionar adecuadamente ante las críticas de los demás. El programa trata de enseñar a los pacientes a enfrentrarse con eficacia a las dificultades cotidianas en el hogar, la escuela y el trabajo.

El enfoque de refuerzo comunitario consistía en origen en intervenciones para ayudar a la familia y prestar asistencia a los problemas jurídicos de índole laboral, con acceso a lugares de reunión para que los pacientes se relacionaran en un ambiente en el que no hubiera alcohol. Posteriormente se abandonó la idea del club y se instituyó un sistema de ayuda mutua con asesoramiento de grupo. En el transcurso de los años se han añadido más elementos (como el empleo de medicación), pero el principio del programa son múltiples formas de ayuda al paciente por parte de la comunidad, después de la desintoxicación y duante la larga y a veces difícil vuelta a la “normalidad”.

La terapia conductual de pareja es un enfoque psicológico también de probada eficacia. Después de evaluar la dependencia del alcohol del paciente y sus relaciones conyugales se determinan las intervenciones dirigidas a mejorar las relaciones y a resolver conflictos y problemas.

Se han identificado varios factores primordiales en el éxito de los programas de tratamiento del abuso de alcohol.

La características del terapeuta ejercen un notable efecto en los resultados del tratamiento y existe cierta evidencia de que existen diferencias sustanciales entre terapeutas. En general, los terapeutas con más habilidades interpersonales, menos proclives a la confrontación y más empáticos obtinen mejores resultados que sus homologos sin estas características. Aunque la cualidad de las habilidades interpersonales no es fácil de juzgar objetivamente, al paciente no le resulta tan difícil hacer un juicio sobre el enfoque en términos generales de un determinado terapeuta y de si se ajusta a sus expectativas para su problemática en ese momento.

Otro factor es la duración del tratamiento. Está comprado que es mejor algo de tratamiento que nada, pero también parece ser que un tratamiento corto puede ser tan eficaz como uno prolongado. De hecho, la invidencia de la eficacia del tratamiento corto económico está bien fundamentada. Las siglas FRAMES resumen los seis elementos principales de los tratamientos eficaces: feedback respecto al riesgo personal, la importancia de la responsabilidad personal, asesoramiento claro sobre el modo de cambiar, un menú de alternativas a considerar para el cambio, empatía por parte del terapeuta o del equipo terapéutico y autoeficacia u optimismo.

Bibliografía

Gorman, J.M, Nathan, P.E, Salkind, N.J (2002). Tratamientos de trastornos mentales, una guía de tratamientos que funcionan. Madrid, Alianza Ensayo.