mercredi 8 décembre 2010

Intervención en fobia social



La fobia social es un miedo intenso de llegar a sentirse humillado en situaciones sociales, especialmente de actuar de tal modo que se coloque uno en una situación vergonzosa frente a las demás personas. Frecuentemente es hereditaria y puede estar acompañada de depresión o de alcoholismo. La fobia social frecuentemente comienza alrededor del principio de la adolescencia o aún antes.

Las persona que sufren fobia social tienen la idea de que las otras personas son muy competentes en público y que ellas no lo son. Los pequeños errores que cometen pueden parecerle mucho más exagerados de lo que en realidad son. Les parece muy vergonzoso ruborizarse y sienten que todas las personas lo están mirando. Pueden tener miedo de estar con personas que no sean las más allegadas a ellos. O el miedo puede ser más específico, como el sentir ansiedad si tienen que dar un discurso, hablar con un jefe o alguna otra persona con autoridad, o bien aceptar una invitación. La fobia social más común es el miedo de hablar en público. En ocasiones, la fobia social involucra un miedo general a situaciones sociales tales como fiestas. Menos frecuente es el miedo de usar un baño público, comer fuera de casa, hablar por teléfono o escribir en presencia de otras personas, como por ejemplo, escribir un cheque.

Aunque este trastorno frecuentemente se confunde con timidez, no son lo mismo. Las personas tímidas pueden sentirse muy incómodas cuando están con otras personas, pero no experimentan la extrema ansiedad al anticipar una situación social y no necesariamente evitan circunstancias que las haga sentirse cohibidas. En cambio, las personas con una fobia social no necesariamente son tímidas. Pueden sentirse totalmente cómodas con otras personas la mayor parte del tiempo, pero en situaciones especiales, como caminar en un pasillo con personas a los lados o dando un discurso, pueden sentir intensa ansiedad. La fobia social trastorna la vida normal, interfiriendo con una carrera o con una relación social. Por ejemplo: un trabajador puede dejar de aceptar un ascenso en su trabajo por no poder hacer presentaciones en público. El miedo a un evento social puede comenzar semanas antes y los síntomas pueden ser muy agotadores.

Las personas con fobia social no necesariamente son tímidas. Pueden sentirse totalmente cómodas con otras personas la mayor parte del tiempo, pero en situaciones especiales pueden sentir intensa ansiedad.

Las personas con fobia social comprenden que sus sensaciones son irracionales. Sin embargo, experimentan una gran aprensión antes de enfrentarse a la situación que temen y harán todo lo posible para evitarla. Aún cuando puedan enfrentarse a lo que temen, generalmente sienten gran ansiedad desde antes y están muy incómodas todo el tiempo. Posteriormente, las sensaciones desagradables pueden continuar con la preocupación de haber sido juzgados o con lo que los demás hayan pensado u observado respecto a ellos.

Aproximadamente el 80 por ciento de las personas que sufren de fobia social encuentran alivio a sus síntomas cuando se les da tratamiento de terapia cognitivo-conductual, de medicamentos, o una combinación de ambos. La terapia puede involucrar aprender a ver los eventos sociales en forma diferente; exponerse a una situación social aparentemente amenazadora de tal manera que les sea más fácil enfrentarse a ella; además, aprender técnicas para reducir la ansiedad, adquirir habilidades sociales y practicar técnicas de relajación.
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En el origen de la fobia social, participan factores predisposiciones (en buena parte biológicos), factores de aprendizaje y, en ocasiones, posibles experiencias activadoras o desencadenantes.

En muchas personas con ansiedad social se da una predisposición ante la crítica y la desaprobación, que ha su vez ha podido verse potenciada por factores de aprendizaje en la infancia y acentuada en la adolescencia. Esta ansiedad, se manifestará con distinta intensidad y duración en cada sujeto en función de variables biológicas y psicológicas.


Variables biológicas


Parece existir una preparación biológica evolutiva para temer expresiones faciales de ira, rechazo y crítica, facilitándose así las jerarquías que dan lugar al orden social. Entre las variables sensibles a factores biológicos suelen citarse:

-Capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder ante ella.

-Alta activación fisiológica, que dificulta la habituación a situaciones amenazantes o no familiares, lo que propicia su evitación.

-Inhibición conductual en la infancia (mayor miedo y timidez ante personas o situaciones desconocidas, mayor ritmo cardíaco en reposo y mayor dilatación pupilar, mayor tensión muscular y aceleración cardiaca ante situaciones nuevas o estresantes). Esta alta activación fisiológica facilita el condicionamiento del miedo, suponiendo un factor de riesgo para desarrollar trastornos de ansiedad en la vida adulta (especialmente, fobia social generalizada). Sin embargo, el ambiente juega un papel fundamental, como muestra que sólo un tercio de estos niños presenten ansiedad social en la adolescencia.


Variables psicológicas


Algunos factores de la propia experiencia pueden interactuar con la vulnerabilidad biológica y provocar fobia social al originar en el sujeto la sensación de pérdida de control ante distintas situaciones. Estos factores experienciales pueden resumirse en:

-Unos padres sobreprotectores, muy exigentes o poco afectuosos, que emplearan un estilo educativo basado en la vergüenza o rechazo de los hijos con inhibición conductual, lo que interferiría en la relación padres-hijos, dificultaría la independencia, la confianza y lacompetencia social, y promovería una gran necesidad de aprobación, perfeccionismo y creencia en que los demás son siempre críticos y fiscalizadores.

-La falta de experiencias y habilidades sociales.

-La observación de experiencias sociales negativas o ansiedad social en los padres o personas significativas puede facilitar la aparición en los hijos de preocupaciones y conductas similares.

-Un cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia) puede implicar la necesidad de enfrentarse a las situaciones temidas desbordantes (Ej. relacionarse con gente nueva).

-Experiencias negativas en algunas situaciones sociales (burlas, castigo, marginación, etc.) pueden elevar el miedo ante otro tipo de situaciones sociales distintas.

-Distintas circunstancias estresantes (laborales, familiares...) o factores accidentales (enfermedad, cambios hormonales...) pueden provocar que se manifieste ansiedad o algunos de sus síntomas somáticos en situaciones sociales.

-El desarrollo excesivo de la conciencia del sí mismo en el final de la infancia o inicio de la adolescencia puede acarrear timidez y autoevaluación excesivas, desarrollándose el miedo a ser objeto de evaluación y la tendencia a focalizar en exceso la atención sobre uno mismo (sobre los propios pensamientos, actos, apariencia, etc). Infravalorarse puede agudizar la timidez, provocar una gran necesidad de aprobación, y atribuirse a uno mismo mayor responsabilidad ante los fallos que ante los éxitos.


Mantenimiento de la fobia social

Los factores implicados en el mantenimiento del problema varían en cada caso pero, en líneas generales, cabe mencionar:

1.
Anticipaciones y activación de supuestos. Anticiparse a la situación social temida activa una serie de supuestos como, por ejemplo, desconfiar en las propias capacidades o creer que se va a ser criticado y rechazado por los demás.

2.
Expectativas negativas. Los anteriores supuestos pueden provocar expectativas negativas acerca del propio desempeño y la suposición de que aparecerán manifestaciones de ansiedad con su consecuente efecto de evaluación negativa, humillación o rechazo. Estas expectativas negativas provocan ansiedad.

3.
Características de la situación. El grado de peligro percibido o ansiedad varían en función de factores situacionales como duración, formalidad, características de los otros (edad, sexo, cargo, etc. ) y sus reacciones. A la hora de hablar en público, resulta relevante la presencia o no de mobiliario, la posibilidad de ser preguntado o el estar de pie o sentado, entre otros factores.

4.
Comportamiento. Las expectativas negativas y ansiedad anticipatoria suelen conducir a la evitación de las situaciones o a la poca implicación en ellas, manifestándose conductas defensivas como beber alcohol, llevar gafas oscuras, hablar únicamente con las personas conocidas, rigidez corporal o hablar poco.

5.
Resultados. Las conductas defensivas reducen la ansiedad a corto plazo, dando al sujeto la sensación de evitarle las consecuencias temidas (humillación, rechazo, etc.). Sin embargo, la persona atribuye su no ocurrencia a estas conductas que, a la postre, le hacen menos cordial y amable, atraen la atención hacia su ansiedad, e interfieren en su actuación. Además, evitar las situaciones hace más difícil su afrontamiento en una próxima ocasión, reduciendo la confianza en uno mismo y dificultando la solución del problema. Así, la atención se centra básicamente en uno mismo (especialmente en los síntomas somáticos y autónomos), y en ciertas reacciones de los otros, más que en la tarea que se tiene entre manos, lo cual dificulta la actuación social adecuada. Los fóbicos sociales se forman una impresión de cómo creen ser percibidos por los demás a partir de sus síntomas más visibles, las emociones sentidas, los propios errores detectados, las reacciones de los otros o experiencias previas, principalmente.

Cuanto mayor es la probabilidad percibida de evaluación negativa, mayor es la ansiedad resultante. Una posible explicación ante esto es que normalmente la información que obtenemos sobre cómo nos ven los demás es ambigua y dado que los fóbicos sociales tienen una gran necesidad de aprobación, basan lo que los demás piensan de ellos en el cómo se ven a sí mismos. Por otra parte, muchas de las acciones para conocer lo que los otros perciben de uno (contacto ocular, dar mucha información personal) resultan altamente ansiógenas para los fóbicos sociales, por aumentar el riesgo de evaluación negativa. Además, cuando reciben una evaluación positiva tienden a rechazarla por creerla un engaño o fruto de una excesiva benevolencia.

El estado de ánimo deprimido suele agravar la fobia social intensificando las expectativas negativas y la experiencia de ansiedad. Tras una interacción social, la ansiedad se reduce pero, al no existir claros indicios de aprobación social, los fóbicos sociales tienden a revisar su actuación detalladamente, con especial atención a sus síntomas y autopercepciones negativas de modo que terminan viendo la actuación como mucho más negativa de lo que fue.


Consecuencias negativas más frecuentes

-Peor rendimiento laboral o académico, si exigen interacción social o actuaciones en público y menor probabilidad de graduación universitaria y de desempeñar ciertos trabajos o puestos laborales.

-Menos contactos sociales y amigos, con menores probabilidades de establecer relaciones íntimas y de pareja.

-Frecuentemente, problemas de pareja o familiares por la participación en actividades sociales.

-Menores ingresos y nivel socioeconómico.

-Abuso/dependencia de sustancias (alcohol, tabaco, ansiolíticos).

-Baja autoestima, sentimientos de inferioridad, humor depimido, aunque algunos fóbicos sociales no tienen mala opinión de sí mismos, sino que creen que los demás les juzgan negativamente.

-Peor calidad de vida.

Las consecuencias negativas son mayores cuando la fobia social es generalizada, y mayores aún si coexiste con otros trastornos.


Criterios del dsm-iv para el diagnóstico de la fobia social.



A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si es generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)

Criterios cie-10 para el diagnostico de fobia social


Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.

Pautas para el diagnóstico

a) Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.

b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas.

c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.


Objetivos del tratamiento


Se pretende que el paciente reduzca su inhibición social ( es decir, pueda activar recursos con los que cuenta, pero que bajo determinadas condiciones están inhibidos o bloqueados) y que adquiera recursos, y los ponga en practica, para aumentar los logros y mantenerlos: aprender a establecer metas realistas, corregir errores cognitivos (expectativas, supuestos..), concentrarse en la tarea y no en las propias sensaciones, perder el miedo a los propios síntomas, reducir las conductas de evitación o defensivas, controlar la activación autonómica y somática, reducir la ansiedad social y la interferencia que provoca, y superar las carencias existentes en situaciones sociales.

En algunos casos, la ansiedad social está asociada con otras alteraciones, por lo que se requiriere un análisis previo para decidir qué problemas abordar y en qué orden, habiendo de tratarse en primer lugar o en paralelo el problema de mayor gravedad. La presencia de otros trastornos no impide el tratamiento de fobia social, aunque es probable que requieran una intervención adicional.

Programas

Entre las técnicas psicológicas de tratamiento destacan: la exposición (
role playing, en vivo), el entrenamiento en habilidades sociales, la identificación y corrección de procedimientos contraproducentes, la reestructuración cognitiva (replanteamiento, mediante experiencias correctoras y puesta a prueba, de creencias, supuestos, formas de evaluación), la mejora de la autoestima, el entrenamiento autoinstruccional, la relajación, enfatizar al paciente la importancia de concentrarse en la tarea o interacción social (concentrarse en aspectos del ambiente, comportamiento de los otros, etc.) es fundamental para tratar uno de los principales problemas de muchos fóbicos sociales: la excesiva conciencia de sí mismos. Los programas de tratamiento suelen combinar varios procedimientos. Un tratamiento no se reduce a la suma de técnicas y procedimientos, si no a su adecuada articulación e integración en función de cada caso.

No se han establecido aún, con claridad, predictores claros de éxito terapéutico, aunque la reducción del miedo a la evaluación negativa se cita como uno de los que pudiera ser más significativo. Las recaídas parecen más probables cuando este tipo de cogniciones no cambian. También pueden estar asociados con peores resultados del tratamiento, o su abandono, la presencia de depresión, déficit de habilidades sociales, bajas expectativas de mejora, tener fobia social generalizada (en lugar de circunscrita o específica), gravedad en el deterioro producido por el trastorno, presentar trastorno de personalidad por evitación, abuso o dependencia de alcohol y no cumplir con las tareas entre sesiones. Que se obtengan peores resultados del tratamiento no significa necesariamente que no se consiga la misma cantidad de cambio; el nivel de cambio puede ser similar, pero no así el estado final conseguido cuando ya se presenta un mayor deterioro en el pretratamiento.

A veces, el programa de tratamiento psicológico puede aplicarse en grupo, en su integridad o parcialmente.

El inicio de cualquier tratamiento requiere:

-Una valoración diagnóstica precisa

-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.

-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.

-La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.

-El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.

-Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciasdos. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.


La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha pérdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacían las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visista cada 15 días.


Tratamientos específicos de la fobia social

Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico de fobia social son los basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aquí una relación de algunas de las técnicas más utilizadas:

  • Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y de la fobia social en particular: explicación de los mecanismos y procesos básicos, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.

  • Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.

  • Exposición y autoexposición a situaciones ansiogenas, ya sea en situaciones simuladas en tratamientos de grupo, o en situaciones reales, convenientemente elegidas y programadas. Reducción de las conductas defensivas y de seguridad.

  • Mejora de la autoestima y el autoconcepto. Establecimiento de metas realistas, refuerzo de los resultados positivos.Revisión de los mecanismos devaloración y de atribución de eficacia.

  • Regulación de los procesos anticipatorios y las expectativas "autocumplidadas"

  • Reestructuración cognitiva para controlar los pensamientos desadaptativos antes y después de la exposición. Identificar, analizar y cuestionar pensamientos problemáticos a través de ejercicios estructurados.

  • Desarrollo de habilidades sociales, entrenamiento asertivo, y control de la inhibición (recuperación de recursos de los que ya se dispone, pero que están bloqueados o inhibidos).

  • Entrenamiento en la concentración en el desarrollo y seguimiento de la tarea, no de los sintomas (sonrojo, temblor, etc).Control de la atención autoenfocada.

  • Medicación: Los medicamentos más utilizados son los los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), que han de tomarse por periodos no inferiores a un año para alcanzar un mínimo de estabilidad en los resultados. En ocasiones se recurre a las benzodiacepinas, y más escepcionalmente a los IMAOS. El tratamiento farmacológico se ha de efectuar siempre bajo prescripción y conrol médico. Se considera, no obstante, que los tratamientos cognitivo-conductuales son la terapia a elegir en primer lugar: son tan efectivos o más que la medicación, se producen menos recaidas y efectos secundarios, y los resultados acabado el tratamiento son más estables. No es infrecuente la combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos.

  • Materieles de autoayuda, como complemento de la terapia, y soporte de las "tareas para casa”

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento de la fobia social. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es de la fobia social, sino de la persona que lo padece, en ralación, naturalmente, con la demanda que efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, al menos en una primera fase, si bien los tratamientos grupales son particularmente útiles en el abordage de la fobia social. . La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos.

Bibliografía

Caballo, V.E (2008) Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta, Madrid, Siglo Veintiuno de España Editores.

Gorman, J.M, Nathan, P.E, Salkind, N.J (2002). Tratamientos de trastornos mentales, una guía de tratamientos que funcionan.Madrid, Alianza Ensayo.

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