Los signos distintintivos del trastorno obsesivo-compulsivo son la presencia frecuente de pensamientos intrusivos e indeseados (obsesiones) y conductas repetitivas (compulsiones). En general, la ansiedad causada por la obsesión se alivia llevando a cabo el acto compulsivo. El individuo se ve inmerso en un ciclo de ansiedad una y otra vez, sientiendo en cada ocasión como si tuviera que adoptar una determinada conducta para paliar la ansiedad. Estas obsesiones (y las correspondientes compulsiones) causan tal trastorno que entorpecen su vida diaria, y afectan a su trabajo, los estudios y la relación con los demás. La persona que padece trastorno obsesivo-compulsivo sabe que las ideas y la necesidad de conductas repetitivas son exageradas, le roban mucho tiempo y rebasan lo que es una simple preocupación ante diversas situaciones y tareas cotidianas. Este insight intacto, que hace que se dé cuenta de que las ideas no son normales, es característico del trastorno obsesivo-compulsivo.
Diversos estudios apuntan a una causa central en el trastorno obsesivo-compulsivo. Una de ellas es que una vez adquirido el miedo, se desarrollan pautas de prevención (o compulsiones) que se mantienen porque palían el temor. Otras es que el trastorno se basa en miedo exagerados (“Si no hago esto, sucederá algo malo”), pero se postula también que la causa está relacionada con el modo en que organizan sus ideas el afectado por el trastorno. Según esta hipótesis, pensar en una conducta es lo mismo que llevarla a cabo (malos pensamientos son equivalentes a malas conductas), no lograr prevenir el daño es igual a causarlo, y la responsabilidad del mismo no disminuye por efecto de circunstancias extremas (como no poder evitarlo), y por ello hay que dominar los pensamientos malos.
Algunos ensayos reflejan que el trastorno obsesivo-compulsivo afecta con mayor frecuencia a unas familias más que a otras, aunque de momento no se han encontrado genes relacionados con esta anomalía. Entre los padres, hijos y hermanos de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo el índice de indicidencia se sitúa entre el 10 y el 15 por ciento, mucho más alto que el 2,5 por cierto en la población general. Otra hipótesis biológica sobre el trastorno es que sea consecuencia del metabolismo anormal de ciertas sustancias químicas cerebrales, entre ellas la serotonina.
En los estudios modernos sobre ecografía cerebral se han detectado anomalías en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, y en fecha reciente se ha descubierto una asociación entre los niños de trastorno obsesivo-compulsivo y un marcador inmunológico de la infección por estreptococos. Esto sugiere la posibilidad de que algunos casos de aparición precoz del trastorno sean debidos a una respuesta anormal de anticuerpos a la bacteria que causa la amigdalitis estreptocócica corriente. Esos anticuerpos atacarían por error células de una determinada zona cerebral y causarían el trastorno obsesivo-compulsivo.
El tratamiento más eficaz para el trastorno obsesivo compulsivo es la exposición y la prevención de la respuesta, consiste en exponer al paciente a un entorno o estímulo aversivo (como puede ser tocar un objeto “contaminado”: la tapa del water) y lograr que evite el ritual compulsivo de lavarse las manos. La hipótesis subyacente es que la ansiedad disminuye al efectuar el individuo suficientes contactos con un objeto que le repugna y comprobar que de ello no se siguen consecuencias nocivas. Los dos factores principales del tratamiento por exposición es que se haga in vivo (en una situación real) y que se evite la respuesta, fundamentalmente a base de que el paciente ejerza gran fuerza de voluntad y no lleve a cabo el ritual acostumbrado. Cuando no sea posible que el paciente experimente con el objeto real, se le indica que imagine la situación que desencadena la reacción compulsiva.
Se ha demostrado por numerosos estudios, razonablemente bien diseñados, que la prevención exposición/ritual da buenos resultados en menos de un mes, con retrocesos inferiores al 20 por ciento. Incluso con esta breve duración de tratamiento, los índices de recaída son relativamente bajos y los beneficios del tratamiento persisten hasta cinco años después.
Se ha recurrido a combinar los efectos de la prevención exposición/ritual de diversos ensayos para analizar la eficacia general del tratamiento en distintos entornos. Los resultados de estos “meta-análisis” sugieren que el tratamiento conductal es eficaz para controlar los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y superiores al nulo tratamiento. Pero los meta-análisis presentan inconvenientes: el primero es que, dada la combinación de ensayos, siempre se produce una mezcla en detalles específicos de un determinado experimento, como por ejemplo la manera en que se aplicaron diversos tratamientos; o tal vez en uno de ellos se incluyeron ejercicios a domicilio y en otro no. Se gan agrupado, además, con diverso grado de control y éstos, por otra parte, difieren en duración, implicación del terapeuta, rigor del control del ritual y empleo de exposición imaginaria (cuando no es posible el tratamiento in vivo), por lo que hay razones para llegar a la conclusión de que los resultados de los meta-análisis no son concluyentes.
No obstante, independientemente de la confusión de combinar los resultados de varios ensayos, se ha observado que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo mejoraran si acuden semanalamente al terapeuta y practican además por su cuenta la exposición con prevención de respuesta.
Tal vez la principal ventaja de este método sea la generalización de los resultados o el efecto que ejerce sobre el propio trastorno obsesivo-compulsivo. A veces, por ejemplo, el efecto del tratamiento queda restringido al estímulo concreto y al acto compulsivo asociado y no se generaliza a otros entornos y estímulos. Esta faceta sigue siendo objeto de investigación.
Como sucede en casi todas las terapias, se trabaja para descubrir la mejor combinación de tratamientos. En el caso del trastorno obsesivo-compulsivo se han probado diversos elementos combinados con variado grado de éxito. A continuación damos los resultados de varios tratamientos complementarios experimentales:
En general, con el empleo de exposición en imaginación (en la que el paciente se imagina la exposición a los estímulos), en contraste con la exposición real, se consigue paliar los síntomas y mantener los beneficios del tratamiento, pero no es tan eficaz como la terapia in vivo.
La terapia autodirigida, que incluye acceso a la información y ejercicios de relajación, no parece ejercer efectos positivos sobre los síntomas asociados al trastorno obsesivo-compulsivo.
Con otro enfoque cognitivo-la terapia racional-emotiva consistente en sesiones dirigidas por el terapeuta y ejercicios en casa-se obtuvieron beneficios pero menos que los logrados con el grupo sometido a exposición y tratamiento exclusivo de prevención de respuesta.
No parece haber diferencia entre la terapia individual y a de grupo en cuando reducción de síntomas en el trastorno obsesivo-compulsivo y las dos parecen igualmente eficaces en el momento del tratamiento y seis meses después. El tratamiento en grupo es mucho más económico y eficaz, pues se llega a reunir mucho mayor número de pacientes por menos gasto.
No hay diferencia en cuanto al resultado tratando a los pacientes individualmente o integrando a los miembros de su familia. La severidad del trastorno obsesivo-compulsivo disminuye en ambos casos, pero con la exposición con prevención de respuesta combinada con un intenso programa de apoyo familiar -incluida ayuda a los ejercicios a realizar en casa, terapia de relajación e intervención en la prevención de la respuesta- se logró más mejoría.
Muchos de los pacientes prefieren el tratamiento médico del trastorno obsesivo-compulsivo porque les asusta la exposición con prevención de respuesta, y el 25 por cierto de los pacientes rechazan este tratamiento. Al fin y al cabo, éste les obliga a enfrentarse a sus miedo. Se necesitan más ensayos clínicos para analizar el empleo de medicación seguida de entrenamiento en la exposición con prevención de respuesta para reducir la obsesión y la compulsión ligada a ella. Son necesarios también más estudios en que se analicen los factores que provocan el miedo a participar en la exposición con prevención de respuesta, tanto más cuanto que este método es con gran diferencia el más eficaz para tratar el trastorno obsesivo compulsivo.
Se han recomendado varios niveles de tratamiento farmacológico en los trastorno obsesivo-compulsivos, empezando por la estrategia principal con inhibidores de la recaptación de serotonina como la clomipramina, la fluoxetina, la sertralina, la fluvoxamina y la paroxetina.
Hay evidencia científica fundamentada de ensayos bien diseñados y bien realizados que reflejan la eficacia de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Los estudios a gran escala demuestan que aproximadamente entre el 40 y el 60 por ciento de los pacientes respondieron a esta clase de medicación con promedios de mejoría aproximados entre el 20 y el 40 por ciento. La medicación combinada a terapia de exposición es el mejor régimen y el primer paso en el entrenamiento obsesivo-compulsivo.
El tratamiento farmacológico requiere aproximadamente entre cuatro y ocho semanas de prueba adecuada, y se demostrado que los inhibidores de la recaptación de serotonina son más eficaces que otros tipos de antidepresivos.
Esta clase de medicación tiende a ser bien tolerada por casoo todos los pacientes, pero conlleva ciertos efectos secundarios; los efectos colaterales asociados a la fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina incluyen nerviosismo, insomnio, intraquilidad, náuseas, diarrea y problemas sexuales. El empleo de clomipramina va asociado a sequedad de boca, cansancio, mareos, problemas sexuales y adquisición de peso. La clormipramina se ha asociado también a problemas de tensión arterial y de frecuencia cardíaca.
Las perspectivas del tratamiento obsesivo-compulsivo se sitúan sobre dos planos: primero, lo que atañe a iniciativas para evaluar y perfeccionar los tratamientos, y, segundo, en el desarrollo de nuevos tratamientos. Un posible camino de investigación es el empleo de técnicas muy perfeccionadas de neuroimagen con las que se han documentado cambios de la actividad cerebral tras el éxito de un tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina o de la terapia de exposición. Resultados que ponen de relieve las posibilidades de la neuroimagen cerebral como medio de predicción sobre qué pacientes responderán al tratamiento o en qué medida. El tratamiento para infección por estreptococos, incluidos los antibióticos y la exanguinotransfusión puede también ser prometedor.
Bibliografía
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Nathan, P.E, Gorman, J.M, Salkind, N.J. (2002) Tratamiento de trastornos mentales. Una guía de tratamientos que funciona. Madrid: Alianza Ensayo
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